入院病历 姓名：李俊 性别：男 年龄：9个月 籍贯：上海市 民族：汉 亲属姓名：儿母吕一敏 住址：上海哈密路1220号 入院日期：1991-12-06 09:00 病史记录日期：1991-12-06 09:40 病史陈述者：儿母 主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史：患儿于12月1日起，在着凉后出现流清涕、鼻阻，...
儿科大病历范文？
入院病历
姓名：李俊
性别：男
年龄：9个月
籍贯：上海市
民族：汉
亲属姓名：儿母吕一敏
住址：上海哈密路1220号
入院日期：1991-12-06 09:00
病史记录日期：1991-12-06 09:40
病史陈述者：儿母
主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史：
患儿于12月1日起，在着凉后出现流清涕、鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热，体温38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，症状未见缓解。12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗汗咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史：
胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg，Apgar评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯：每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史：
一般健康状况：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史：无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联高局疫苗。
家族史：
父母年龄及健康状况：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境：经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查：
一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。
头部：头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔：四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬雍垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部：胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部回响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查：
血常规：Hb110g/L，RBC4.0×10^12/L，WBC12.0×10^9/L，N70%，L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结：
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热，体温38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，症状未见缓解。12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前由2.0×2.0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征2024-06-23
