医学门诊“病历”书写范文！西医

医学门诊“病历”书写范文！西医

医学门诊“病历”书写范文如下：
一、患者基本信息 姓名：艾学习 性别：女 年龄：18岁 民族：汉族 职业：学生 住址：广东省湛江市魔域区红尘路168号 就诊科别：消化内科 初次就诊日期：2020年5月20日
二、主诉与现病史 主诉：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧，疼痛次数增多。 现病史：患者无发热、黄疸、呕血及黑便史，腹痛症状逐渐加重，影响日常生活。
三、体检结果 体温：36.5℃ 脉搏：94次/分 呼吸：26次/分 血压：120/80mmHg 其他体检结果：巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
四、初步诊断 诊断：慢性胃炎、慢性胆囊炎
五、治疗方案 检查：大便潜血检查、胃镜检查、胆囊B超检查 药物：雷尼替丁、胃复安、枸橼酸铋钾等
六、复诊情况 复诊日期：2020年6月1日 复诊结果：服药后症状减轻，精神有所好转，体查情况改善。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。 复诊诊断：慢性浅表型胃炎 治疗方案调整：根据复诊结果，相应调整治疗方案。
注意：以上内容仅为病历书写范文，实际病历应根据患者具体情况进行详细记录，并确保信息的准确性和完整性。同时，中医视角、道德与命运等内容不属于西医病历的书写范围，因此在正式病历中应予以剔除。
2025-04-06