治安处罚受害人行政复议申请书范文

___具体行政行为，向___机关提出复议申请，要求___。事实及理由：___(受理复议申请的行政机关)申请人：___(签名或盖章)___ 年 ___ 月 ___ 日 1.申请书副本___份;2.证据___份。以上是行政复议申请格式。